Modulo A - Richiesta concessione spazi - Ver. 2d

Il/La sottoscritto/sottoscritta

Cognome *

Nome *

Documento *

N° *

rilasciato da *

in data *

Giorno

Mese

Anno

per conto dell’associazione/ente *

con sede legale *

Indirizzo completo

in *

Comune

Codice fiscale

P.IVA

ai sensi del Regolamento per l’accesso e l’utilizzo degli spazi dell’Ateneo

CHIEDE

la concessione temporanea preferibilmente dell'aula

nella sede di (comune) *

presente nell'edificio

Indicare il nome dell'edificio

Orari

Orario

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Giorno

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alle *

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per lo svolgimento della seguente attività

descrivere dettagliatamente l’attività da svolgere

Il sottoscritto DICHIARA

- che i DESTINATARI dell’attività o dell’evento (barrare la casella) sono: *

Studenti dell’Ateneo

Personale dell’Ateneo (docente, ricercatore, personale T.A., CEL, ecc.)

Personale esterno all’Ateneo

- che il NUMERO di PARTECIPANTI è pari a *

n. persone

- che la quota di partecipazione all’evento, se prevista, è di

€ a persona

CHIEDE di poter

Usare le attrezzature in dotazione all’aula (attrezzature per videoproiezione e videoriprese/tvideoconferenza) *

Sì

Utilizzare notebook d’aula *

Sì

Connettersi alla rete wi-fi di Ateneo *

Sì

Gli utenti non accreditati presso l’Università di Trieste possono accedere alla rete Wi-Fi solo dopo l’assegnazione di un account provvisorio di Ateneo che potrà essere generato previa specifica richiesta. Gli utenti non accreditati presso l’Università di Trieste che desiderano utilizzare il pc di sala senza l’ausilio della connessione wi-fi (per es. presentazione Power Point) devono richiedere l’assegnazione delle credenziali temporanee di servizio.

Effettuare un sopralluogo preliminare al fine di prendere visione degli spazi *

Sì

Altro

Si IMPEGNA a

Mettere a disposizione un incaricato per ogni 50 presenze, formato come Addetto antincendio in attività a rischio di incendio elevato (corso di 16 ore), come Addetto al primo soccorso (corso di 12 ore di cui al D.M. 388/03) e come Addetto all'utilizzo del Defibrillatore Semiautomatico Esterno (corso BLSD di 5 ore). L’Ateneo potrà accertare il possesso delle attestazioni richieste *

Sì

Nel caso il richiedente scelga di non mettere a disposizione tale figura, l’Ateneo affiderà l’incarico ad uno o più operatori dietro corrispettivo.

Efettuare la pulizia del locale concesso con proprio operatore economico al fine di ripristinare lo stato originario dello stesso *

Sì

Nel caso il richiedente scelga di non eseguire il servizio di pulizia, l’Ateneo affiderà l’incarico al proprio appaltatore dietro corrispettivo.

DATI PER LA FATTURAZIONE

Tipologia soggetto *

Soggetto collettivo

Ditta individuale

A.T.I.

Persona fisica

Codice SDI

Codice IBAN

Indirizzo e-mail

Indirizzo PEC

Telefono

ALLEGATI

Si allegano

Elenco dei relatori *

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Programma

I file devono pesare meno di 2 MB.
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Locandina

I file devono pesare meno di 2 MB.
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